三年累计近3亿人次参保，每年却仍有20%~30%人群退出？惠民保该如何摆脱“成长的烦恼”？
每经记者：张祎 每经编辑：廖丹近日，“天津惠民保”传出消息，本计划在9月30日24时关闭缴费通道的2023年度“天津惠民保”，将参保缴费期延长到了10月31日。《每日经济新闻》记者注意到，不仅仅是天津，今年以来，潍坊、郑州、焦作、清远、徐州、寿光、桂林等多地的惠民保产品都出现了延长参保缴费期的情况。各项目方在延期通知中给出的原因，多为“满足群众的参保需求”。另外，从2023年各地新版惠民保的保障内容看，不少续保项目不但继续优化基本保险责任，也对增值服务部分进行了升级，产品功能进一步从“疾病保障”向“健康保障”发展。就在中国保险行业协会前不久发布的《2022中国保险业社会责任报告》中，“惠民”两字被再次提及。报告内容显示，2022年，保险业积极开发非标体保险产品，扩大惠民保险项目覆盖范围，为新市民提供专属风险保障超过6.8亿人次，为60岁以上老人提供人身保险产品数量6500余个。在众多惠民保险项目中，近年来大热的城市定制型商业医疗保险可谓独树一帜。在地方政府支持下，这一被称为“惠民保”的健康险产品依托保险公司和相关平台，以商业化模式运作，凭借保费低、门槛低、保额高等普惠性特点，短短两三年间覆盖范围涉及约30个省（自治区、直辖市），产品数量超过200款。作为基本医保的有效补充，惠民保以独特的产品设计和运作模式，为降低不同年龄、不同阶层的参保人群医疗支出负担开辟了一条可行之路。但同时，如何甩掉续保率承压等“成长的烦恼”，仍是行业关注的话题。多地延长惠民保缴费期自去年末以来，各地惠民保已陆续进入新一年的投保工作。记者注意到，在这过程中，多地的惠民保产品出现了延长参保缴费期的情况。“为守护更多百姓家庭，天津惠民保参保通道延长至10月31日关闭，现在可以继续参保。”2023年度天津惠民集中参保期在9月30日24时结束后，其项目组于近日宣布，将参保期再延长一个月，去年参保过的市民现在投保仍可实现保障无缝对接。值得注意的是，除天津外，今年以来，多地的2023年度惠民保都出现了延长参保期的情况。例如，在山东，“潍坊惠民保”投保缴费通道关闭时间从2023年2月20日24时延至3月31日24时，延长了1个月；在河南，“郑州医惠保”参保截止日从2023年3月20日24时延至3月31日24时，延长了11天；“焦作惠民保”2023年5月31日截止参保后，于6月6日0时至6月15日24时再度开启投保通道，将参保日期增加了10天；在广东，“清远惠民保”在2022年12月31日结束缴费后，又将缴费期延长至2023年2月28日；在江苏，“惠徐保”也进行了二次启动，参保期限由原定的2022年12月31日延长至2023年1月31日……从官方口径看，这些惠民保之所以延长参保期，多出于两种原因：一是部分市民错过了参保时间，没有及时参保，希望延长参保期；二是与2023年度城乡居民基本医保参保期保持同步，以便纳入更多的符合惠民保参保条件的参保人员。“惠民保定位于为已有基本医保的人群提供基本医保无法报销的大额医疗费用保障，参保人在基本医保结算后可获得保险赔付，该类业务由地方政府医保部门推动，具有较强的惠民特征。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁在接受每经记者采访时指出，经过三年来的快速发展，惠民保业务呈现出积极向上的发展态势，据初步统计，目前各地总参保人数超7000万人，其中60岁以上的老年人超过2000万。去年末惠民保覆盖范围涉及29个省级行政区从2015年深圳试水重特大疾病补充医疗保险制度，到此后南京、佛山、珠海等个别地区零零星星探索普惠型商业健康险，惠民保逐渐进入大众视野。2020年，惠民保在全国范围内快速铺开。数据显示，2020年，全年共有23个省份82个地区179个地市推出惠民保项目，累计超过4000万人参保，保费收入超过了50亿元。2020年也因此被称为了“惠民保元年”。2021年5月，原中国银保监会下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，惠民保从而被正式定名为城市定制型商业医疗保险。据研究机构统计数据，截至2021年底，全国有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入突破140亿元。2022年，惠民保进一步扩大覆盖面，从一、二线城市向三、四线城市拓展，多地惠民保也进入了全面续保阶段。据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心和圆心惠保发布的《惠民保发展模式研究报告》，截至2022年末，全国各地共推出246款惠民保产品，覆盖29个省份、150多个地区，总参保人次达到2.98亿，累计保费规模达到320亿元。今年以来，惠民保覆盖范围继续扩张。就在10月8日，阿克苏全民健康商业补充医疗保险“惠民保”正式启动，这也是新疆地区第一款惠民保项目。基于惠民保的开展和实施经验，思派健康科技副总裁、惠民保障事业部总经理钟能聪表示，惠民保相较于以往传统商业保险，主要呈现出四大特点：一是政府支持、共保体和服务平台三位一体的模式保障了保险的覆盖人群较之以往的传统商业保险有了很大扩展；二是坚持“普惠型”产品定位，均一化定价且可负担，投保不设置健康状况、既往病史、年龄等前置条件，不设置等待期；三是保障责任突出对重特大疾病高额医疗费用的保障和补偿，发挥对参保群众高额医疗费用梯次减负的功能；四是投赔简便，规范统一的贯穿投保、理赔、咨询和服务全流程的服务规程。“这些因素都有利于吸引庞大的受保人群，形成稳定且规模巨大的保险资金池，形成良性循环，减轻特别是低收入、患重病、高年龄等特殊群体的就医负担。”钟能聪表示。“旺盛的需求，政府和监管的支持，加之行业龙头企业以一定的责任担当和勇气积极参与，共同促成了惠民保这种普惠型商业健康险这几年出现较快增长。”谈到惠民保“出圈”的原因，西南财经大学金融学院保险与精算系教授、博士生导师陈滔如是认为。他指出，虽然目前我国实行了城乡居民大病保险和大病医疗互助补充保险政策，但总体来说，高额医疗费用的保障仍然不够充分。在基本医疗保险实现全覆盖后，未来趋势更多在于着力控制医疗服务成本、保证医疗服务品质上，保障程度和范围上可能难再有明显增加，那么接下来重点要解决的就是高额医疗费用保障不够充分的问题。陈滔表示，此前保险公司提供的百万医疗险或其它补充医疗险有利于这个问题的解决，但鉴于我国的基本国情，城乡居民可收入水平依然有限，因此普惠型的高额医疗费用保险产品受到了欢迎，“长远来看，惠民保需求仍然是旺盛的。”研究观察：每年有20%~30%的人群退出高举低打的产品设计理念，无疑让惠民保赚足了市场眼球，也赢了群众口碑。但同时，惠民保作为新生事物，也在经历“成长的烦恼”。“2023年及以后，惠民保面临的核心问题不再是如何推广更多地区，而是如何更好地可持续发展。”今年6月，中再集团旗下子公司中再寿险发布《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告（以下简称“中再寿险报告”），特别关注到惠民保后续发展的问题。中再寿险报告指出，惠民保在多层次医疗保障体系中的定位是社会基本医疗保险和商业健康险中的衔接和过渡，“这种衔接、过渡的角色比纯粹的社会保险或者商业保险更具复杂性。”据中再寿险报告统计数据，在地市级惠民保项目中，2022年平均参保率为15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。续保方面，以2022年销量不低于60万件的大中型地市级惠民保项目为条件筛选出27款续保产品，整体来看，参保率总体稳定。“同时需要警惕的是，根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出。”中再寿险报告特别提到。从2023年一些地区披露的参保数据看，部分惠民保产品确实出现了增长乏力的态势。“惠民保刚推出来的时候，我觉得挺好，第一时间就买了，但之后越来越觉得有些鸡肋，用上的可能性比较小，所以今年就没再续保。”来自西部某市的“90后”小惠（化名）对记者表示，自己这两年虽然有因为住院产生过医疗费用，但医保报销后的自付部分远达不到惠民保的赔付门槛，经过一番考量，还是决定重新配置更适合自己的商业健康险。有业内人士在受访时表示，部分城市的惠民保续保率确实有所承压，甚至出现下滑，究其原因，在于多个方面。比如，政策不明朗、数据不共享、渠道不协同等，使得政府指导力度不够、项目公信力不足；共保体缺乏高效协同运作机制，导致没有形成合力等。另外，还存在平台功能被拆分的问题，如果产品设计、投保系统、宣传推广、客服、理赔等缺乏统一管理，各板块推诿扯皮，也会导致沟通成本高、运行效率低。“惠民保尚处于早期的探索和经验积累阶段。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授对每经记者表示，目前，惠民保无论是商业模式、产品设计，还是风控杠杆、服务水平，呈现出较大的地区差异性，未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性。在阐释惠民保内涵时，中再寿险报告指出，惠民保是一种自愿参与、借鉴了社会保险中代际转移支付模式的商业保险。这种内涵一方面帮助惠民保实现了其社会价值，对于老年人和带病体实现了“有险可保”，另一方面也决定了惠民保必然会面临参保率逐年下降、健康体脱退的风险。“惠民保的理想状态是最终能够达到一种动态平衡，每个城市中都有一部分具备风险共济意识的民众原意持续加入惠民保计划，他们的融资水平能够支撑老年人和带病体的待遇水平，惠民保成为社会保障体系中稳定的一个层次。”中再寿险报告提醒，一旦政府机构或共保体失去热情和动力，或者当地城市不再有新客户给惠民保贡献参保率，惠民保存续危机将会到来。在这种情况下，需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群。获客保卫战：降低免赔额、升级增值服务毋庸置疑，若要实现惠民保的低门槛、低缴费、高待遇，足够高的参保率是基本前提。为了稳住基本盘、提前应对存续危机，众多惠民保产品正积极通过优化和更新，增加自身的市场吸引力，推动市民提高参保意愿，提升续保率。首先是通过续保激励抓住存量老客户。据中再寿险报告统计，2022年续保项目中，有将近70%的项目对于续保提供了优待以维持参保率，优待措施包括既往症判定、提高赔付比例、降低免赔额等。细观2023年各地推出的新版惠民保，不少2023年续保项目在继续优化基本保险责任的同时，也对服务进行了升级，进一步从“疾病保障”向“健康保障”发展，这些增值服务不但提升了参保人的感知度，也有助于吸引更多的健康体加入其中。比如，“北京普惠健康保”的健康管理服务数量由25项目增加至42项，覆盖就医服务、上门护理、居家康复及上门检测四大类；“沪惠保”新增了指定药品购买折扣权益以及满减优惠权益；“深圳惠民保”提供六项免费增值健康服务，包含癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估等；“天津惠民保”纳入了癌筛检查、II型糖尿病数字训练营、专业护理服务、救护车服务四项健康管理服务责任；“长沙惠民保”在第二医学意见、病理专家会诊、全病程管理服务等服务基础上，新增了口腔检查健康权益，包含口腔档案服务、口腔检查、超声波洁牙；“内江甜惠保”也将健康增值服务扩增至15种，包括在线问诊、癌症早筛、普药折扣、健康专栏、就医帮服等。为了提高群众的获得感，不少惠民保产品在设计之初还对结余资金使用进行了明确限定，通过让渡利润空间提升保障能力。例如，据《安阳市全民健康补充医疗保险实施方案》，“安阳惠民保”筹集资金除按规定用于服务费用外，确保不低于90%用于参保人员待遇赔付。基于此，2023年“安阳惠民保”宣布将根据资金结余情况，对2022年参保人员回溯报销，通过降低起付线扩大受益人群。北京市医疗保障局相关负责人也曾公开表示，“北京普惠健康保”将制定一个三到五年的产品回顾期，确保微利运营的基础上，赔付结余部分进行滚存，用于未来调剂产品风险或者增大产品保障能力。初期如果赔付率达不到一定水平，各家保险公司所产生的盈余的部分也不能作为各自的盈利收回到账上。既要符合市场性，又要兼顾公益性，惠民保在供给和服务方面应该如何进一步优化？对此，孙洁给出了四点建议：一是督促引导保险公司不断提升精算技术、风险管理能力，加大信息系统和客户服务方面的投入，实现专业能力和项目经营效果的双提升；二是完善市场准入标准，对参与主体进一步明确能力要求，鼓励多家公司组成共保体或进行再保险分摊，降低项目运营风险；三是加大与健康管理服务的融合供给，实现“保疾病”向“保健康”转变；四是督促承保公司根据项目参保人数配置客服团队，运用互联网技术简化保单保全、理赔流程，做到应赔尽赔、应赔快赔。惠民保可持续发展仍存挑战10月12日，国家卫生健康委发布了《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，统计数据显示，2022年全国卫生总费用初步推算为84846.7亿元。另据《2022中国保险业社会责任报告》，2022年我国商业健康险赔付支出为3600亿元。这意味着，在2022年，我国商业健康保险赔付支出约占当年全国卫生总费用的4.2%，不仅占比较小，而且较2021年5.4%的占比有所下降。如何在多层次医疗保障体系中更为有效发挥补充作用，商业健康保险仍有巨大空间等待挖掘。2023年两会期间，孙洁提交了多份关于惠民保的提案，建议加强惠民保的政策支持力度，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用。对于惠民保接下来的可持续发展，在采访中，她认为尚存在部分地方政府部门的定位不清、部分保险公司的专业能力和服务不足以及项目宣传解释不到位等三方面的挑战。“惠民保本质上是商业保险，目前一些地方政府部门将其定位为‘第二大病保险’，按照政策性保险的思维主导确定项目的保障方案和价格，缺乏合理的精算平衡和风险定价，项目无法保证长期持续经营。”孙洁指出，因为项目期限短，且统一费率、允许带病投保，如果参保率不足，或者既往症人群占比过高，项目很可能出现严重亏损，为持续经营，保险公司在项目到期继续承保时，只能选择降低保障水平或提高保费，这会导致健康人群不再投保，项目收支无法平衡，最终不可持续，无法稳定参保人长期健康保障的预期。在专业和服务方面，孙洁也提到，存在保险公司缺乏基础医疗数据、产品设计科学性不强、各地项目责任大同小异等问题，无法有针对性地满足当地群众的保障需求；大部分项目运行时间短，经验数据不足制约了产品的创新；部分地区由单一保险公司承保，风险过于集中，对承保公司在极端情况下的风险管理能力提出挑战。此外，部分地区同时存在多个责任类似的产品，出现个别保险公司盲目抢占市场现象，不可持续的同时也给消费者选择带来困扰；部分保险公司分支机构IT系统等基础设施不完善，客服响应和理赔效率不高，也影响了参保人的体验。此外，部分地区的项目宣传未客观地将产品责任范围做清晰准确的说明，过分强调最高保障额度，且宣传内容往往带有“政府指导”“政府主导”等字样，混淆商业保险和社会保险界限，容易给群众带来政府兜底的错觉。对此，孙洁除了建议保险公司不断优化惠民保业务的供给和服务外，还强调应明确各地政府医保等部门在惠民保发展的职责边界：一是明确地方政府责任，着力协调地方政府部门在项目统筹、政策宣传等方面提供必要的辅助和支持；二是推动医保数据与保险数据互联互通，为项目定价和责任设计提供基础，推动医保商保协同结算便利化，让参保人享受更便利的保险服务；三是推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保；四是推动医疗卫生系统与保险公司加强协作，有效降低医疗费用。另外，她还建议客观准确宣传惠民保，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，避免使用“政府站台”“政府兜底”“政府指导”之类词语。谈到惠民保未来的创新或发展方向时，钟能聪给出了社商融合、风险评估和数字化转型三个关键词。他表示，保险公司可以与社会组织、政府部门以及其它企业合作，加强社商融合与共建，共同解决普惠性保险发展中的问题和挑战，多层次医疗保障体系的完善也需要社商融合支撑，才能使基本医保定价与补充层次的市场价格有效衔接起来。同时，惠民保各参与方应该建立科学的风险评估模型，准确评估被保障群体的风险水平，以此可以确保风险合理分散，避免陷入不均衡的风险池。另外，利用先进的科技手段，如大数据分析和人工智能等，推动数字化和智能化转型，提升保险行业的数字化和智能化水平，提高业务效率和服务质量，降低管理成本，为惠民保提供更可持续的发展基础。钟能聪透露，在惠民保的商业模式上，思派未来也将从横纵两个方面来探索尝试。横向扩展方面，通过纳入更多种类的特药和创新疗法，提高患者用药可及性和可负担性；纵向深入方面，对疾病发生发展全周期的一体化服务，形成有效产业带动。值得一提的是，今年5月，在国务院新闻办公室举行的“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长黄华波指出，近年来，各地开展的惠民保项目可以作为一种具有普惠属性的商业医疗保险，也是完善多层次医疗保障体系的有益探索。据介绍，在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取了一些措施，助力商业医疗保险发展。比如，信息共享方面，在确保医保数据信息安全的前提下，全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点，群众在办理商保投保、理赔申请等手续时更为便利。经办协同方面，浙江省等一些地方推进实现惠民保项目与基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算，解决或缓解了商保理赔“垫资、跑腿、周期长”等问题。黄华波在会上表示，下一步，将会同相关部门积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。“通过市场化的商业保险帮助完善多层次医疗保障体系是大势所趋。”陈滔认为，无论是医疗改革推进的方向、政府监管部门对普惠型健康险的支持态度，还是保险公司在经验及技术上的成熟和积累，都有利于惠民保总体向好发展。不过，他同时也指出，当前也存在一些关键问题需要解决，否则将会成为制约惠民保发展的瓶颈。比如，这类产品究竟是团险属性还是个险属性？是否只能微利甚至不盈利？如果亏损，又该如何保证其后续发展？“这些问题可能需要进一步在消费者、政府监管及保险企业之间形成共识，而这将是一个长期的过程。”
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